初めての方専用予約受付フォーム

ご予約はお電話かインターネットで受付しております。
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予約フォームにご入力いただいた情報を元に専用カルテをお作りします

お体の症状やご希望・ご要望などはご遠慮なく詳細にご記入下さい。患者様の情報が事前に理解が出来ますとスムーズに施術方針が固まり、納得して頂ける整体を受けて頂けるかと思います。お手数ですが当院へ初めてご来院される方は下記のメールフォームを記入されることをお薦めさせて頂いております。

お名前 (必須)
  例:バランス 太郎

ふりがな (必須)
  例:ばらんす たろう

性別 (必須)
女性男性

生年月日 (必須)
年  月  日 年齢

ご結婚
既婚独身

ご職業 (必須)
 例:会社員 専業主婦

ご家族の人数 (本人を含む)

ご住所 (必須)
郵便番号 郵便番号を調べる
都道府県
市区町村
丁目番地  ※番地・マンション名等も忘れずにご記入下さい

自宅電話番号 (必須)
 例:0753948180

携帯電話番号 (必須)
 例:09012345678

PCメールアドレス (必須)


☆ メールアドレスの明記はお間違えないようにお願いします。m(_ _)m
☆PCメールアドレスがない場合は下記と同じ携帯のメールアドレスをご記入下さい!☆

携帯メールアドレス (必須) 各携帯の方法はこちらをクリック!

☆ メールアドレスの明記はお間違えないようにお願いします。m(_ _)m
☆ ご予約に関するお返事は迅速で確実なため、携帯アドレスにさせて頂いています。ドメイン設定などでメールが届かない方はドメイン指定などをして頂き、配慮の程よろしくお願いします。
☆ ドメイン受信設定をされている方は【ドメイン指定】を必ずご指定下さい!ドメイン設定をメール受信可否設定のままの場合、当院から『ご予約の確定メール』や『ご連絡』を送信する事が出来ず、迅速な対応が出来ませんので、ご理解とご協力の程、よろしくお願いします。

勤務先名
 例:バランス商事

勤務先電話番号
 例:0753948180

施術スタッフ(必須)
※女性施術者希望の方は女性の方のみでお願いします!m(_ _)m

施術コース (必須)

第一希望日時 (必須)
   時間

第二希望日時 (必須)
   時間

営業時間
月~金曜日 午前9:00~午後9:00/最終施術時間 午後8:00スタート
土曜日 午前9:00~午後6:00/最終施術時間 午後5:00スタート
定休日 日曜日・祝日

備考欄

例:特に時間指定はないので空いている時間に予約したい。

お体の状態についてお伺いします (該当しない場合は空欄で構いません)

頭痛 頭が痛い頭が重い耳なりがする

肩がこる 右肩左肩首筋

手の症状 手 (右手左手)に異常がある

むくみ 手がむくむ足がむくむ顔がむくむ

冷え症 手が冷える足が冷える腰が冷える

背中 背中が重い背中が痛い

腰痛 ギックリ腰椎間板ヘルニア坐骨神経痛

ひざ ひざ (右ひざ左ひざ両ひざ)に痛みがある

足の症状 足 (右足左足両足)に異常がある

血圧 血圧が高い血圧が低い 上 / 下  例:上 180 / 下 110

貧血など 貧血めまいたちくらみ生理痛

疲れ 疲れやすい疲れている

体重 最近体重が増えた最近体重が減った

現在通院している
詳細→  例:整形外科へ首のリハビリに週2回通院

手術歴あり
詳細→  例:ひざの手術で人工膝蓋骨が入っている

事故怪我あり
詳細→  例:交通事故でむちうち

その他気になる事がありましたらお書き下さい

アンケートにご協力下さい

整体のご経験は?
全く初めて他の整体院で施術経験あり

来院のきっかけは? (複数回答可)
紹介インターネット検索看板を見てチラシを見て
紹介者:例:バランス 太郎
その他 さしつかえなければ具体的にお書き下さい

インターネット検索と答えた人のみご回答下さい
Yahoo!googleその他
検索キーワード  例:整体 京都


ご記入お疲れ様でした!m(_ _)m
ご記入が終られたら上記の『送信』ボタンをクリックして下さい。
無事にメール送信されましたら、『送信』ボタンの下に『無事メールは送信されました。ありがとうございました。』というメッセージが表示されます。