初来院のお客様専用予約受付フォーム
※こちらにご入力いただいた情報を元に専用カルテをお作りします。 |
| 御 名 前 |
*例：バランス太郎 |
| ふりがな |
*例：ばらんすたろう |
| 性別 |
*女性 男性 |
| 生年月日 |
* 年月日 年齢歳 |
| ご結婚 |
既婚 独身 |
| ご職業 |
例：運送業 |
| 家族数 |
人 |
| 郵便番号 |
例：6158071 |
| 住 所 |
*
例：京都市西京区桂春日町5-4 |
| 自宅電話番号 |
*例：0753948180 |
| 携帯電話番号 |
*例：09012345678 |
| PCメールアドレス |
* |
| 携帯アドレス |
*@
注意 メールアドレスの明記は間違えないようにお願いします。
【ドメイン設定をしている方】は 【ドメイン指定受信】
『seitainet.com』 を登録して下さい。
【ドメイン指定受信の方法⇒】 docomo ＡＵ
ドコモ 受信/拒否→ステップ4（受信設定）にて登録下さい。
ＡＵ 個別設定 6指定受信リスト設定にて登録して下さい。
＊ご予約確定などの当院からのご連絡などは迅速で確実なため
『携帯アドレス』にメールにてご連絡致しています。
＊注 ドメイン設定をされている方は 【ドメイン指定】を必ずご指定下さい！ドメイン設定のままですと当院から『ご予約の確定メール』や『ご連絡』が送信する事が出来ず、迅速な対応が出来ませんので、ご理解とご協力の程、よろしくお願いします。
ドメイン名 seitainet.com 各携帯の方法はこちらをクリッ
ク！
|
| 勤務先名 |
例：バランス商事 |
| 勤務先電話 |
*例：0753948180 |
| ご希望の施術についてお伺いします |
| 施術コース |
*スタンダードコース（５０分間）
肩強化コース（７０分間） 腰強化コース（７０分間）
産後整体コース（５０分間）美容整体コース（５０分間）
全身強化コース（８０分間）超全身強化コース（100分間） |
| 第一希望日時 |
*より |
| 第二希望日時 |
*より |
| 備 考 |
例：特に時間指定はないので空いている時間に予約したい。
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お体の状態についてお伺いします
（該当しない場合は空欄で構いません。） |
お体の状態は？
（複数回答可）
|
※その他気になる事がありましたらお書き下さい。
|
| アンケートにご協力下さい |
| 整体のご経験は？ |
全く初めて 他の整体院で施術経験あり |
来院のきっかけは？
（複数回答可） |
紹介 （ご紹介者 様）
インターネット検索（Yahoo!/google/その他）
検索キーワード 例 整体 京都
看板を見て
チラシを見て
その他（↓さしつかえなければ具体的にお書き下さい）
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