初来院のお客様専用予約受付フォーム
※こちらにご入力いただいた情報を元に専用カルテをお作りします。 |
| 御 名 前 |
*例：バランス太郎 |
| ふりがな |
*例：ばらんすたろう |
| 性別 |
*女性 男性 |
| 生年月日 |
* 年月日 年齢歳 |
| ご職業 |
例：運送業 |
| 家族数 |
人 |
| 郵便番号 |
例：6158071 |
| 住 所 |
*
例：京都市西京区桂春日町5-4 |
| 自宅電話番号 |
*例：0753948180 |
| 日中連絡先 |
*※携帯番号など日中にご連絡可能なもの |
| PCメールアドレス |
* |
| 携帯アドレス |
@
★予約確認メールをスムーズにお受け取りになるには
携帯アドレスがおすすめです！ |
| 勤務先名 |
例：バランス商事 |
| 勤務先電話 |
*例：0753948180 |
| ご希望の施術についてお伺いします |
| 施術コース |
*スタンダードコース（５０分間）
肩強化コース（７０分間） 腰強化コース（７０分間）
産後整体コース（５０分間）美容整体コース（５０分間） |
| 第一希望日時 |
*より |
| 第二希望日時 |
*より |
| 備 考 |
例：特に時間指定はないので空いている時間に予約したい。
|
お体の状態についてお伺いします
（該当しない場合は空欄で構いません。） |
お体の状態は？
（複数回答可）
|
※その他気になる事がありましたらお書き下さい。
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| アンケートにご協力下さい |
| 整体のご経験は？ |
全く初めて 他の整体院で施術経験あり |
来院のきっかけは？
（複数回答可） |
紹介 （ご紹介者 様）
インターネット検索（Yahoo!/google/その他）
検索キーワード 例 整体 京都
看板を見て
チラシを見て
その他（↓さしつかえなければ具体的にお書き下さい）
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