初来院のお客様専用予約受付フォーム
※ こちらにご入力いただいた情報を元に専用カルテをお作りします。 |
| お体の症状やご希望・ご要望などはご遠慮なく詳細にご記入下さい。患者様の情報が事前に理解が出来ますとスムーズに施術方針が固まり、納得して頂ける整体を受けて頂けるかと思います。お手数ですが当院へ初めてご来院される方は下記のメールフォームを記入されることをお薦めさせて頂いております。 |
| お 名 前 |
※
例：バランス太郎 |
| ふりがな |
※ 例：ばらんすたろう |
| 性別 |
※ 女性 男性 |
| 生年月日 |
※ 年月日 年齢歳 |
| ご結婚 |
※ 既婚 独身 |
| ご職業 |
※ 例：会社員 専業主婦 |
| 家族数 |
※ 人 |
| 郵便番号 |
※例：6158071 郵便番号を調べる |
| 住 所 |
※
例：京都市西京区桂春日町5-4 |
| 自宅電話番号 |
※
例：0753948180 |
| 携帯電話番号 |
※
例：09012345678 |
| PCメールアドレス |
※
（注） メールアドレスの明記は間違えないようにお願いします。 |
| 携帯アドレス |
※ @
（注） メールアドレスの明記は間違えないようにお願いします。
【ドメイン設定をしている方】は 【ドメイン指定受信】
『seitainet.com』 を登録して下さい。
＊ご予約確定などの当院からのご連絡などは迅速で確実なため
『携帯アドレス』にメールにてご連絡致しています。
＊注 ドメイン設定をされている方は 【ドメイン指定】を必ずご指定下さい！ドメイン設定のままですと当院から『ご予約の確定メール』や『ご連絡』が送信する事が出来ず、迅速な対応が出来ませんので、ご理解とご協力の程、よろしくお願いします。
ドメイン名
seitainet.com 各携帯の方法はこちらをクリック！ |
| 勤務先名 |
例：バランス商事 |
| 勤務先電話 |
*例：0753948180 |
| ご希望の施術についてお伺いします |
| 施術コース |
スタンダードコース（50分間）
肩強化コース（70分間）
腰強化コース（70分間）
産後整体コース（50分間）
美容整体コース（50分間）
全身強化コース（80分間） |
| 第一希望日時 |
より |
| 第二希望日時 |
より |
| 備 考 |
例：特に時間指定はないので空いている時間に予約したい。
|
※お体の状態についてお伺いします
（該当しない場合は空欄で構いません。） |
お体の状態は？
（複数回答可）
|
○その他気になる事がありましたらお書き下さい。
|
| アンケートにご協力下さい |
| 整体のご経験は？ |
※全く初めて 他の整体院で施術経験あり |
来院のきっかけは？
（複数回答可） |
紹介 （ご紹介者 様）
インターネット検索（Yahoo!/google/その他）
検索キーワード
例：整体 京都
看板を見て
チラシを見て
その他（↓さしつかえなければ具体的にお書き下さい）
|
